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IDENTIFIEZ-VOUS: Propriétaire de l'animal Civilité Monsieur  Madame  Mademoiselle Nom Prénom Adresse Code Postal Ville Téléphone Mobile Email Né(e) le ----01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / ----Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec. / ----19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992 Situation de famille ---CélibataireMarié(e)ConcubinageCo-signataire PacsDivorcé(e)Veuf(ve)   INFORMATIONS COMPLEMENTAIRE : Le ou les animaux à assurer sont-ils actuellement couvert par une assurance remboursant les frais vétrinaires ? Oui  Non Si oui, date d'écheance du contrat ---- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / ---- Jan. Fev. Mars Avr. Mai Juin Juil. Aout Sep. Oct. Nov. Dec. / ---- 2010 2011 2012 Afin de mieux répondre à vos besoins, merci de répondre aux questions suivantes, souhaitez-vous une couverture : proposant des rembourssements équilibrés Oui  Non uniquement sur l'hospitalisation-chirurgie Oui  Non Je souhaite profiter gratuitement des nouveautés et des offres Assurances Santé et de ses partenaires et en être avisé par email ? Oui  Non

Vos animaux : Votre 1eranimal   Il s'agit d'un ChienChat Nom Né(e) le --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  --Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec.  /  --2010200920082007200620052004200320022001 Race Sexe mâlefemelle Couleur Tatoué/Pucé Non    Oui N° tatou :

Votre 2èmeanimal   Il s'agit d'un ChienChat Nom Né(e) le --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  --Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec.  /  --2010200920082007200620052004200320022001 Race Sexe mâlefemelle Couleur Tatoué/Pucé Non    Oui N° tatou :

Votre 3èmeanimal   Il s'agit d'un ChienChat Nom Né(e) le --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  --Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec.  /  --2010200920082007200620052004200320022001 Race Sexe mâlefemelle Couleur Tatoué/Pucé Non    Oui N° tatou :

Votre 4èmeanimal   Il s'agit d'un ChienChat Nom Né(e) le --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  --Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec.  /  --2010200920082007200620052004200320022001 Race Sexe mâlefemelle Couleur Tatoué/Pucé Non    Oui N° tatou :

Votre 5èmeanimal   Il s'agit d'un ChienChat Nom Né(e) le --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  --Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec.  /  --2010200920082007200620052004200320022001 Race Sexe mâlefemelle Couleur Tatoué/Pucé Non    Oui N° tatou :

Votre 6èmeanimal   Il s'agit d'un ChienChat Nom Né(e) le --01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031  /  --Jan.Fev.MarsAvr.MaiJuinJuil.AoutSep.Oct.Nov.Dec.  /  --2010200920082007200620052004200320022001 Race Sexe mâlefemelle Couleur Tatoué/Pucé Non    Oui N° tatou :

Avez-vous d'autres animaux à assurer ? Non12345 *Champs devant impérativement être renseignés

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